[转帖]《山野医疗》之基本医疗护理和急救--流质平衡

无忧

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　　第二节：流质平衡

　　足够的流质摄入是基本的生理需求。没有食品人可以生存数周，没有水却最多存活数日。流质平衡指的是流失（通过肾脏、皮肤和肺或者其他渠道）和摄入（通过被消化的流质和食品）之间的平衡。如果因为患病导致流质的摄入低于和流失，流质平衡可能成为一个关键问题。由于腹泻导致的流质失衡每年在发展中国家导致两到三百万儿童的死亡。

　　普通身材的成年人每天正常流失1500cc到2000cc的水分。通过肾脏每天排泄一到两升的水分是“显性（可以察觉的）流失”；此外通过排汗（甚至在寒冷的天气中）和肺部水分蒸发（润化吸入肺部的空气）在温和的气候和低海拔环境中流失半升到1升水分，这样的流失被称为“隐性流失”。在炎热的天气中或者患者发烧的情况下，通过大量出汗可以流失数升水分。在高海拔，通过肺部每天流失的水分可能高达4升。

　　盐（氯化钠）、钾和碳酸氢钠（统称为电解质）是体液中的关键要素。这些要素，如同水分一样需要维持摄入和流失的平衡。成年人每日对盐的需求平均为3克。当盐分通过大量排汗流失时，人体需要摄入更多的盐分才能维持平衡。

　　通常，肾脏对身体里流质平衡的变化非常敏感，能够迅速通过保留或者排泄来调整。尿量和颜色是非常可靠的人体流质平衡指示。24小时排尿量低于500cc或者尿液呈现深黄色或者橙色则显示流质的严重缺失；而排尿量2000cc以及颜色很浅则显示流质摄入量很高。

　　这些水分和电解质的要求反映了健康成年人的身体需求。如果心脏或者肾脏有疾患的病人无法排除过剩的盐分和水分可能有非常不同的指标要求。对这样的患者按照正常成年人的标准给与水和盐分反而可能造成严重的后果。

　　当某些疾患，比如痢疾、霍乱，引发呕吐或者腹泻导致大量流质流失，则需要正确估计并供给相应的摄入量。“隐性流失”部分也必须被考虑进去，包含发烧、环境温度和高海拔造成的。记录患者的流质量可以帮助确保安排足够的摄入量。这些数据应该记录在案以便计算出患者的流质需求量。

　　尿量和颜色虽然是人体流质平衡很好的指示计，但是反应的却是已经发生了的情况。通过及时地的摄入和流失记录，可以更加及时地掌握流质失衡患者的状况。

　　高海拔脱水

　　海拔高度的升高和环境温度的下降会线性地加剧人体脱水的倾向。高于5500米的地方，几乎所有的徒步者和登山者都处于脱水状态！有些医学研究人员认为，诸多比如原本以为是由于组织缺氧引起的消沉、沮丧、判断力下降和其他心理和心智的变化等高海拔症状实际上是由于脱水造成的。

　　高海拔脱水的最主要原因是人体更快、更深的呼吸寒冷的空气。通过上呼吸道时，空气被加热到人体温度并且被饱和润化；空气到达肺部时相对湿度达到100%。严寒的空气几乎不含水分（-15摄氏度空气的饱和蒸气压仅仅为1.24毫米汞柱），人体呼吸道需要更多的水分来润化。而这一过程消耗的热量和水分大部分随着呼出的废气被丧失（上呼吸道在呼出废气的时候能够回收部分的水分，但是大部分的气体不是通过上呼吸道而是通过口腔被呼出的）。另外，通过蒸发水分和加热吸入空气而丧失大量的热量是高海拔失温的一个重要因素。

　　如果登山者忽略了调整衣物穿着来最小化排汗，特别是当忽略了高海拔下暂时不运动时需要及时添加保暖衣物，人体流质就可能不必要地更多流失。

　　高海拔流质摄入的减少经常导致脱水。甚者，由于需要携带燃料、化雪获取饮用水的功夫，和因为食欲减退、恶心甚至呕吐等急性高山病而对口渴感受的抑制都导致流质摄入量的减少。

　　在高海拔，登山者必须有意识地强制自己大量喝水。单纯依靠是否口渴的感觉判断身体是否缺水并不可靠！在海拔4600米到4900米之间，人体对流质的需求往往超过每日4升。尿量和颜色才准确地显示身体是否缺水。暗深色的尿液-橙色雪花而不是浅黄色-以及清晨没有憋尿的感觉都是严重脱水的标志。

　　补充流质

　　更多地饮水是补充流质最简单可靠的方法。几乎所有的非酒精液体就可以，但是因为纯水中缺乏电解质，果汁、软饮料、汤和类似液体更好。（咖啡、茶和热巧克力因为含有咖啡因却不太合适，咖啡因有利尿的功效，可以加快肾脏的流质排泄。）

　　提示：非酒精、不含咖啡因的果汁、饮料和汤比纯水能更好地补充流质！

　　病情严重的伤患往往因为食欲减退而拒绝饮用流质和进食。但是，他们还是能够被劝服少量饮用，哪怕是每隔15到20分钟吸吮两三口也好。如果坚持下去，同伴不断地鼓励，这些伤患24小时可能被哄服好几升液体。

　　某些患者，尤其是恶性呕吐或者处于昏迷中，无法通过食道摄入流质。如果他们能在一两日内得到医疗救护，流质流失不再加剧，短时间的缺水不是特别严重的情况。不过，如果时间更长、其他功能紊乱加剧流质流失，则可能导致严重的脱水。如果缺乏控制呕吐的直肠栓剂-比如Compazine或者Phenergan（非那根）等药物，则必须通过静脉注射来补充流质。

　　静脉注射必须由具备相关知识和操作经验的人员施诊！静脉注射用的流质是无法临时准备的，所以通常只有少数的探险队伍携带。然而这类流剂会被探险队伍遗留，在一些队伍经常光顾的地区往往容易找到这些东西。虽然各国的流剂标识有别，但基本成分通常都用化学符号或者英文标注。

　　静脉注射的流质量需要每天具体确定。必须足够的剂量以补充正常或者不正常流失的流质。如果没有不正常的流质流失，2升百分之五浓度的葡萄糖和500毫升的盐水-含电解质（最好是平衡盐溶液，没有时普通的食盐也可以救急）可以满足伤患每日的需求。由于呕吐、痢疾或者过量排汗引起的流质丧失应该用电解质溶液补充。高海拔由经肺部引起的过度流质丧失应该通过葡萄糖液来补充，因为这种情况下身体的电解质并没有通过废气的呼出流失。换句话说，在高海拔，除非有大量的排汗，通过饮用水和给伤患葡萄糖液就是最好的补充流质的方式。

　　大多数电解质溶液的钾含量很低。肾脏有疾患的人员不能自身排泄过量的钾，伤患体内的钾浓度可能会迅速地积累到致命的程度。不过，肾脏功能正常的人则可以通过尿液排出过量的钾。如果在长时间的静脉注射治疗中没有及时地补充钾，伤患血液中的钾含量则可能降低到危险程度。所以，对于接受静脉注射超过两到三天的伤患，或者因为痢疾大量失水但是肾脏功能正常的话，应该在流剂中按每升15到20mEq加入钾。（在户外这样的钾盐添加剂很难获得；这样的钾盐通常是以溶液的方式供应的，可以直接添加到电解质流剂中）。

　　如果有健康的心脏和功能正常的肾脏，补充足够的水（例如葡萄糖液）和电解质（平衡盐溶液），人体自身就能补偿调节流质失衡；也能够自动调整诊治中不可避免的流质补充误差。但是，如果有心脏病史特别是充血性心脏衰竭、肾病患者或者因病引起急性肾脏衰竭的伤患，则只能由专业医疗人员、医院施诊。对于这类伤患，诊治中的错误都存在于无法确认足够计量的流剂。

　　珠峰攀登者的亲身体验：出发前1到2小时饮用1到2升水，你会感觉到自己攀登状态的天壤之别！（摘自explorersweb.com的《珠峰生存手册》ALittleCute-it-All）

　　[提示]：高海拔登山者一日饮水（极高海拔攀登者需要4到5升）安排：早上出发前1到2小时内饮用1到2升水、行动中1升、扎营后补充1升，晚餐到临睡前补充1升。留意自己的排尿量和颜色变化！及时补充足够的流质，预防脱水和保暖是首要的两条高山生存法则！

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　　第二章：基本医疗护理和急救

　　大多数在荒野受伤或者患疾的人员通常在数小时至多一两日之内会得到救护。但是，有时特别的情况可能迫使伤患无法被及时撤离。有些伤患也许有可能在较短时间内能够自行恢复到可以行走的水平而不需要被撤离。

　　第一节：医疗护理 Nursing Care

　　所有需要卧床（或者安置在睡袋里）休养的伤患都有一定程度的看护需要。这类看护统称为医疗护理，其基本目的很简单：让伤患的身体自行恢复。

　　对伤患的安慰和理解

　　无论什么样的严重程度或者种类不同的医疗情况，对伤患的理解和安慰是医疗看护的基本。有些伤患对心理安慰的需求高于其他人；也有些人拒绝或者掩饰自己，特别是一些年轻的男性。但是无论什么样的情形，表示出对伤患的理解和安慰都是很必须的。

　　休息

　　休息对于康复有诸多益处。生理和心理的压力被舒缓；进一步的损伤被避免。休息可以使身体营养得到改善，休息时身体将获得的营养主要用于康复。有心脏、肺以及严重创伤，尤其是骨折的伤患可能需要静养康复，但是绝大多数情况下并不需要被限制活动。通常，伤患留在营地而不是继续徒步或者攀登就能加快复原。

　　镇静剂（Sedation）

　　在海拔3000米以下的伤患，如果没有脑部创伤或者疾患，可以服用镇静剂帮助睡眠。但是，在更高的海拔这不应该使用镇静药物，这类药物会抑制睡眠中伤患的血液携氧效率从而加重高原反应的症状。高原反应带来的失眠和夜间呼吸不规则，可以通过服用Acetazolamide[药]乙酰唑胺，醋唑磺胺（利尿剂）安全地消除。（祥见21章《高海拔导致的功能紊乱》）

　　止痛剂（Analgesia）

　　在户外可以使用放心使用止痛剂，但是也要明智。尚未有因为伤患服用止痛剂药物而上瘾的案例，尤其是当这类药物只是偶尔使用（连续使用一周或者一周之内）。

　　但是大剂量服用止痛剂的风险在于这些药物将进一步抑制伤患的脑部活动，特别是脑部受伤或者患疾的伤患，他们的中枢神经系统已经由于伤痛被削弱的。而被削弱的呼吸功能将进一步恶化受抑制的脑部功能–症状是呼吸变得更加缓慢和浅薄。然而在高海拔，麻醉药、镇静剂对呼吸功能的进一步抑制可能导致组织缺氧。如果有严重的脑部创伤，伤者可能彻底停止呼吸，造成灾难性的后果。

　　切忌：不要在高海拔给有严重脑部创伤的伤患服用止痛剂！

　　然而，对于没有脑部创伤的人，止痛剂可以很好地舒缓伤痛带来的不适和沮丧。对许多外伤患者，对疼痛的抑制能够减少意外带来的情绪冲击。止痛剂可以通过促进伤者睡眠来加快康复。许多伤者在夜间因为没有其他事物转移注意力而愈受折磨。在严重的创伤发生3到4日，有时候更长，有必要服用大剂量的止痛剂。

　　大多数止痛剂有显著的镇静效果，服用止痛剂的伤患不需要额外服用镇静剂。同时服用两类药物反而可能造成危险。

　　切忌：不能同时服用止痛剂和镇静剂！

　　保暖

　　必须注意对伤患的保暖！低温下，伤患无法依靠自身的力量产生足够的热量保持体温，即便是被安置在睡袋里面。比如，失温患者，可能需要额外的热源，例如：饮用大量热水，通过同伴身体传导更多热量等等。（祥见第23章，《低温伤害》）

　　下撤到更低海拔

　　从海拔4600米以上的高度下撤有助于伤患恢复。有心肺疾患的人员应该被撤至尽量低的海拔高度，最好是低于2400米的地方，并施与辅助氧气。

　　咳嗽

　　因严重伤患行动受限的人员，通常呼吸不够厚重，特别是当呼吸造成疼痛时。被削弱的呼吸带来的后果是伤患的肺叶不能得到充分的舒张，导致液体在未能舒张的区域淤积。这些淤积的液体是病菌繁衍的理想基床，这些病菌最终导致肺炎！（这些感染是因骨折卧病在床的老年人最常见的致亡病因）。

　　伤患必须主动或者被动的经常性深呼吸并咳嗽，可以消除这些肺部积液。咳嗽对于重病或者胸腹部有严重创伤的人员虽然特别困难，但是这样的伤患肺部被感染的概率却最大，肺部积液的及时清除更为重要！在医院里，这项操作的常用方式是让伤患坐立，把握身体两侧，让伤患深度地咳嗽–不是仅仅清理喉部的浅咳。这样的操作，至少每隔2小时就得进行一次。在户外，尤其是在高海拔，类似的操作也应该被采用，肺部功能的损伤在高海拔尤其可怕！

　　提示：肺部积液可能滋生病菌导致肺炎，但可以通过深呼吸和深度咳嗽来清除。

　　通过调整体姿可以促进伤患肺部积液的清除。如果头部和胸部比身体其他部位低一些，重力可以帮助清除积液。在帐篷里，可以通过垫高伤患腹部及以下部位达到这样的效果。当伤患恢复到可以站立和行走的程度，通过强迫性的咳嗽或者体姿调整来清除肺部积液则不再必要了。

　　移动

　　应该鼓励所有需要卧床的伤患一日数次地起床并行动。这样的运动可以促进腿部血液循环，避免血栓性静脉炎（参见第10章《呼吸功能紊乱》）。这个原则的唯一例外是伤患的无法行动或者已经产生了血栓静脉炎，这样的人员应该绝对静卧直到这些问题得到解决。

　　饮食控制

　　在患病期间，液体的补给比食物的摄取更加重要。除非患者因为胃肠溃烂需要特别平和的食物之外，伤患的饮食不应该受到限制。在康复阶段，可以增加更多的营养，比如蛋白质的摄取。

　　肠道护理

　　对卧床伤患的肠道护理也是常常需要的，伤患的排泄感被抑制，食物摄入量减少，往往导致身体脱水，产生便秘。（参加第12章《肠胃功能紊乱》）即便固态食物摄入量减少使得大便排泄减少，肠道运动应该每3、4天发生一次。最好的方法是保证足够的液体摄入。食物中增加粗粮或者纤维可以增加排便量，对于清理肠道有帮助。尽量避免给卧病在床的患者使用灌肠剂和轻泄剂。

　　康复

　　虽然适量的运动应该被鼓励，过早进行大负荷的运动却可能延缓康复，特别是在高海拔。另外，康复期间的人员更加容易发生其他运动损伤。为了确保完全的康复，有必要推迟两三日再全面恢复运动量。

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止痛剂（Analgesia）：

镇痛药是指作用于中枢神经系统，选择性的减轻剧烈锐痛或钝痛的阿片样镇痛剂，主要成分就是大家熟悉的吗啡、吗啡结构修饰物以及体内存在的具有吗啡样镇痛作用的肽类物质。若连续反复使用，可产生耐药性并至成瘾。

几种临床常用药：

盐酸吗啡：小剂量至中剂量可用于减轻持续性钝痛，中至大剂量可减轻创伤和内脏引起的锐痛，同时还有镇静作用。为有效镇咳剂，但由于口服吸收不规律及依赖性强限制了其应用。吗啡可引起眩晕、呕吐、便秘、嗜睡和呼吸抑制等不良反应。

磷酸可待因：镇痛作用是吗啡的1/10，临床用于中等疼痛止痛。副作用较轻，多用作中枢性镇咳药，适用于无痰剧烈干咳。

度冷丁：镇痛作用是吗啡的1/10，作用维持时间短，镇静作用也比吗啡小。临床主要用于创伤、手术后，癌症晚期等引起的剧烈疼痛。也用于麻醉前给药起镇静作用，消除病人的紧张和恐惧。但其代谢物会产生体内积累毒性。

美沙酮：镇痛作用与吗啡相当，特点是口服且作用时间长。临床用于创伤、癌症晚期及外科手术后止痛。耐受性和成瘾较慢，戒断症状略可用于对吗啡和海洛因成瘾的戒毒。

地佐新：镇痛作用与吗啡相当，肌肉注射易被吸收，在肝脏代谢为无活性的葡萄糖磷酸结合物由尿排出。临床用于中度至重度疼痛止痛。

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镇静剂（Sedation）：

镇静催眠类药物使人的紧张、焦虑和失眠等精神过度兴奋状态受到抑制，使之平静和安宁的进入睡眠状态。一般小剂量发生镇静，中等剂量引起催眠，大剂量可产生全身麻醉。

目前临床上首选镇静剂为苯二氮卓类药物，它的毒副作用较小，除镇静外还具有催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫和中枢肌松弛作用。其药理作用主要是通过激动氨基丁酸（GABA）受体打开氯离子通道，产生抑制性突触后电位从而减少中枢内某些重要神经元的放电，引起中枢神经系统的抑制作用。

该类药物口服后1-2小时从胃肠道吸收，2-4小时内血浓度达到高峰。代谢主要在肝脏进行。诸如利眠宁和地西泮等半寿期较长的药物会有代谢产物在体内积蓄，治疗结束后药效消失很慢。

另外比较常用的是巴比妥类药物。该类药物具有很强的中枢神经抑制作用并可延伸至呼吸中枢，且易产生耐受性和习惯性，并且服药后次日具有头晕和疲倦等副作用